Laporan Kegiatan Usaha (Pelaporan Kegiatan Usaha)
                                                                                  KOP SURAT PERUSAHAAN
                                             (untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
                                                                                                  ATAU
                                                                                NAMA DAN ALAMAT USAHA
                                                                                  (untuk usaha perorangan)
                        Nomor                  :
                        Lampiran               :
                        Perihal                : Laporan Kegiatan Usaha (LKU) Bulan........ Tahun............
                        Kepada Yth :
                        Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kota Surabaya
                        Jl. Tunjungan 1-3 Lt.II Surabaya
                        di- SURABAYA
                        Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan usaha atau kemajuan usaha sebagai 
                        berikut :
                              A. Administrasi
                                   1. Nomor TDUP                                               :...................
                                   2. Tanggal TDUP                                             : ...................
                                   3. Nomor Sertifikasi Usaha                                  : ...................
                                   4. Tanggal Sertifikasi                                      : ...................
                                   5. Masa Berlaku Sertifikat s/d                              : ...................
                              B.    Klasifikasi Usaha
                                   1. Bentuk Usaha 
                                               Perorangan
                                               Badan Usaha
                                               Badan Usaha berbadan Hukum
                                   2. Golongan Usaha
                                               Mikro
                                               Kecil
                                               Menengah
                                               Besar
                              C. Jenis usaha / Sub Jenis Usaha
                              D. Teknis
                                   1. Jumlah Usaha                                 : Biro Perjalanan Wisata
                                   2. Jenis Sarana                                 : ...............
                                               .........................           : ....... Unit
                                               .........................           : ....... Unit
                                               .........................           : ....... Unit
                                   3. Kapasitas Usaha                              : ..... Penjualan Paket Wisata ; ....... Penjualan Tiket ; 
                                                                                     ..... Penjualan kamar hotel
                                   4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
                                        a. WNI
                                                 Manager                                       : ....... orang 
                                                 Asisten Manager                               : ....... orang
                                                 Penyelia / Supervisor                         : ....... orang
                                                 Staf                                          : ....... orang
                                        b. WNA                                                 : ....... orang
                                   5. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap
                                        a. WNI
                                                 Manager                                       : ....... orang 
                                                 Asisten Manager                               : ....... orang
                                                 Penyelia / Supervisor                         : ....... orang
                                                 Staf                                          : ....... orang
                                       b. WNA                                                  : ....... orang
                                   6. Jumlah Pelanggan / Pengguna Jasa
                                               Nusantara                           : ....... orang
                                               Mancanegara                         : ....... orang
                     7. Jumlah Penjualan (Total Keseluruhan)    : Rp.................. 
                        a. Rp........... penjualan paket inbound 
                        b. Rp........... penjualan paket outbound
                        c. Rp........... penjualan tiket 
                        d. Rp........... penjualan paket domestik 
                        e. Rp........... penjualan kamar hotel
                        Demikian laporan Perkembangan atau Kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan 
                        sebagaimana mestinya.
                                                                       Surabaya, .....Tggl.....Bulan....Tahun
                                                                           (Pemilik/Pemimpin Perusahaan)
                                                                          ( ................................................. )
                                                                           Tanda Tangan dan Nama Jelas
                        Tembusan :
                               Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Prov. Jatim