LAMPIRAN
               PERATURAN KEPALA DIVISI PROFESI DAN
              PENGAMANAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
                       INDONESIA
                    NOMOR 1 TAHUN 2015
                       TENTANG
                STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
                PENYELIDIKAN PENGAMANAN INTERNAL
           DI LINGKUNGAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
                             1
                         DAFTAR
                         LAMPIRAN
        A.     FORMAT LAPORAN INFORMASI/INFORMASI 
        KHUSUS B.     FORMAT UNSUR-UNSUR UTAMA 
        KETERANGAN (UUK) C.    FORMAT BERITA ACARA 
        INTEROGASI
          D.     FORMAT SURAT UNDANGAN 
          KLARIFIKASI E.     FORMAT TANDA 
          BUKTI SERAH TERIMA
          F.     FORMAT LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN
          G.     FORMAT NOTA DINAS LAPORAN HASIL 
          PENYELIDIKAN H.     FORMAT SURAT LAPORAN 
          HASIL PENYELIDIKAN
          I.       FORMAT NOTULEN GELAR PENYELIDIKAN
                                     2
          A.     FORMAT LAPORAN INFORMASI/INFORMASI KHUSUS
                               R
            AHASIA KOPSTUK
                             LAPORAN
                             INFORMASI
                             Nomor: R/LI-
                            ……../IX/2015/
                               ………
                                  T
                                  E
                                  N
                                  T
                                  A
                                  N
                                  G
               DUGAAN AKBP “X” TERLIBAT DALAM PENYALAHGUNAAN
               NARKOBA JENIS SHABU DI WILAYAH HUKUM POLDA “Y”
            I.       PENDAHU  LUAN
               1.     Dasar:
                  a.                           Sumber
              b.                     Pekerjaan
            2.     Cara mendapatkan               : wawancara melalui HP
            3.     Tempat/waktu mendapatkan: Jakarta, Selasa, tanggal 1 
            September 2015
         II.      F  AKT  A  -F  AKT  A
            1.       Bahwa pada hari Selasa tanggal 1 September 2015 pukul
              06.00 WIB penyidik BNN melakukan penangkapan terhadap
              pelaku TP Narkoba a.n. MULIA dengan barang bukti 1 (satu)
              buah tas ransel berisi Narkoba jenis Shabu- Shabu sebanyak
              10 (sepuluh) Kg dan ekstasi sebanyak 147 butir.
            2.          Selanjutnya   dilakukan   pengembangan   penangkapan
              terhadap   AKBP    “X”, Pamen Polda  “Y”,  yang  menurut
              keterangan MULIA adalah pemilik tas ransel tersebut.
         III.     PENDAPAT   PELAPO  R
            1.     Berkaitan dengan banyaknya jumlah barang bukti yang disita
              berupa Narkoba jenis  Shabu-Shabu sebanyak  10 (sepuluh)
              Kg dan ekstasi  sebanyak 147 butir, peran Sdr.  MULIA dan
              AKBP “X” diduga sebagai bandar;
            2.    Bahwa guna mengungkap kebenaran informasi tersebut, perlu
              dilakukan penyelidikan dan apabila terbukti terhadap anggota
              Polri  yang  melakukan  pelanggaran  agar  dilakukan  proses
              pemeriksaan sesuai hukum yang berlaku.
                                   Jakarta,
                                   September
                                    2015
                                Pelapor
                           R
                           A
                           H
                           A
                           S
                           I
                           A
                                    INFORMASI …..
                             3
                           R
                           A
                           H
                           A
                           S
                           I
                           A
         K  O      P  S  T      U  K                                                                                 Kopi ke : 
        ……, Dari : …. Kopi. Nomor : R/Infosus-      /IX/2015/Ropaminal
                        INFORMAS
                        I KHUSUS
                        Tanggal :1
                        September
                         2015
        I.      PERIHA  L:
        BIDANG: PAMPERS
          Telah   ditangkap   AKBP   “X”   oleh   Penyidik   BNN   karena   diduga 
          terlibat   dalam penyalahgunaan Narkoba jenis Shabu-Shabu dan 
          Ekstasi di wilayah hukum Polda “Y”.
        II.     F  AKT  A  -F  AKT  A
          A.     Diperoleh informasi bahwa pada hari Selasa tanggal 1 September 
          2015 pukul 06.00
             WIB  di   Supermall  Kota  “A”,  penyidik  BNN  telah  melakukan
             penangkapan terhadap  pelaku  TP  Narkoba  a.n.  MULIA  dengan
             barang bukti 1 (satu) buah tas ransel berisi Narkoba jenis Shabu-
             Shabu  sebanyak  10 (sepuluh)  Kg  dan Ekstasi  sebanyak  147
             (seratus empat puluh tujuh) butir.
          B.     Dari  hasil  pengembangan  penyelidikan  terhadap  Sdr.  MULIA
             bahwa  tas  ransel berisi Narkoba tersebut adalah milik AKBP “X”,
             sehingga penyidik BNN pada hari Senin   tanggal   1   September
             2015,   sekitar   pukul   09.00   WIB,   melakukan penangkapan
             terhadap AKBP “X” pada saat berada di kamar 360 Hotel “AA” di
             Jln. Gatot Subroto No. 75 Kota “A”.
          C.     Penyidik BNN menyita barang bukti dari AKBP “X”, berupa:
             1.     2 (dua) paket Shabu-Shabu yang masing-masing dikemas 
               dalam plastik klip kecil dengan berat bersih 0,3 Gr dan 0,5 Gr.
             2.      1 (satu) linting ganja di dalam kemasan rokok merk
             Sampoerna Mild.
             3.         1 (satu)  lembar  alumunium foil
             ukuran 10 x 15 Cm.